Złamanie dwukostkowe (staw skokowy) – diagnoza, przyczyny i leczenie
Zwykle pierwszym skojarzeniem związanym z urazami stawu skokowego są zwichnięcia i tzw. „skręcenia”. Rzadko słyszy się o uszkodzeniach kości w tej okolicy, dlatego uznaliśmy, że warto napisać kilka słów o złamaniu dwukostkowym. Dlaczego zdecydowaliśmy się na poruszenie tego tematu? Leczenie tego urazu nie jest sprawą prostą, zwykle wymaga interwencji chirurgicznej i może powodować liczne powikłania. Zatem, czy złamanie dwukostkowe jest do wyleczenia? Przyjrzyjmy się mu bliżej i sprawdźmy.
NA CZYM POLEGA ZŁAMANIE DWUKOSTKOWE?
Złamanie dwukostkowe stawu skokowego jest uszkodzeniem tkanki kostnej, obejmującym swym zasięgiem kostkę boczną i przyśrodkową, czyli dystalne końce odpowiednio kości strzałkowej i piszczelowej. Są to elementy, które łącząc się z powierzchniami stawowymi kości skokowej, wchodzą w skład stawu skokowo-goleniowego. Po jednej i drugiej stronie jest on obudowany licznymi strukturami więzadłowymi, które stabilizują stopę. Niestety, zwykle pęknięcie kości w obrębie kostek wiąże się z urazami więzadeł. Skutkuje to znaczną niestabilnością..
Skoro rzadko słyszy się o złamaniu dwukostkowym, to jak przedstawiają się rzeczywiste statystyki? Eksperci i znawcy tematu podają, że ten rodzaj urazu stanowi 60% wszystkich pęknięć kości w obrębie kostki i jednocześnie 9% wszystkich złamań. To wcale nie tak mało, prawda? Przyjmuje się, że jest to około 187 na 100 tysięcy osób rocznie. Grono to najczęściej stanowią starsze kobiety i osoby powyżej 60. roku życia – w tych przypadkach zwykle jest to wynik upadku z własnej wysokości czyli tzw. uraz niskoenergetyczny. Złamanie dwukostkowe stawu skokowego często dotyczy także młodych mężczyzn. Najpowszechniejszą przyczyną omawianego uszkodzenia są urazy związane z ruchem supinacji i rotacji zewnętrznej w stawie. Coraz częściej dochodzi do nich podczas wypadków drogowych. Nierzadko spotykamy się z nimi także u sportowców.
DIAGNOZA I OBJAWY ZŁAMANIA DWUKOSTKOWEGO STAWU SKOKOWEGO
Rozpoznanie złamania dwukostkowego nie ogranicza się wyłącznie do stwierdzenia pęknięcia kości. W tym przypadku niezwykle ważna jest ocena oraz identyfikacja uszkodzeń tkanek miękkich i więzadeł, których integralność ma kluczowe znaczenie w dalszym funkcjonowaniu i prawidłowym, bezpiecznym chodzie. W związku z tym, w procesie diagnozy wykorzystuje się zarówno zdjęcia rentgenowskie, jak również badanie rezonansem magnetycznym.
Typowymi objawami towarzyszącymi urazowi są – jak w przypadku większości złamań – ból, tkliwość palpacyjna w okolicy kostki bocznej lub przyśrodkowej, zaczerwienienie, występowanie krwiaków, obrzęk, niemożność podparcia się i utrzymania ciężaru ciała na uszkodzonej stopie. Warto jednak wiedzieć, że niektóre choroby przewlekłe mogą negatywnie wpływać na przebieg późniejszego leczenia i należy je bezwzględnie zgłosić lekarzowi. Są to stany takie jak: cukrzyca, neuropatia obwodowa, wszelkie zaburzenia czucia, choroby naczyń, osteopenia, osteoporoza (występowanie i charakter wcześniejszych złamań), korzystanie z używek oraz nowotwory. Każdy pacjent powinien mieć przy sobie listę leków, które przyjmuje na stałe – niektóre środki farmaceutyczne negatywnie wpływają na proces gojenia się tkanek.
CZY ZŁAMANIE DWUKOSTKOWE JEST DO WYLECZENIA?
Ze względu na wysokie ryzyko powikłań, właściwe postępowanie po urazie stanowi wciąż nie lada wyzwanie dla całego zespołu terapeutycznego. Jeżeli stan pacjenta na to pozwala to leczeniem z wyboru złamania dwukostkowego jest zabieg operacyjny ukierunkowany na wewnętrzną stabilizację odłamów kostnych. Wynika to z niestabilnego charakteru tego urazu (niezależnie od mechanizmu, w jakim doszło do pęknięcia). O ile procedury działań chirurgicznych są klarowne i konkretne, to wciąż istnieje wiele kontrowersji dotyczących rehabilitacji pooperacyjnej i możliwości bezpiecznego obciążania stopy. Stosunkowo rzadko specjaliści decydują się na leczenie zachowawcze, a źródła naukowe wskazują na łatwiejszą rehabilitację i wcześniejszą mobilizację kończyny po interwencji chirurgicznej. Z najmniejszym ryzykiem powikłań mamy do czynienia, w sytuacji kiedy operacja odbędzie się w ciągu pierwszych 48 godzin od urazu.
Istnieje kilka czynników decydujących o tym, czy złamanie dwukostkowe jest do wyleczenia. Pierwszym z nich jest wybór formy i metody postępowania po uszkodzeniu kości. Niewłaściwie prowadzone leczenie może prowadzić do trwałych powikłań skutkujących niepełnosprawnością. Na wyniki wdrożonej terapii mają wpływ także wiek, wskaźnik masy ciała, jakość tkanki kostnej, rozległość urazu, obecność przemieszczeń, palenie tytoniu oraz choroby towarzyszące (szczególnie cukrzyca).
Jakie rodzaje powikłań są związane ze złamaniem dwukostkowym stawu skokowego? Najczęściej są to przewlekły ból, opóźniony zrost, infekcje tkanek miękkich, brak gojenia się rany, zwichnięcie stawu, artroza, zespół Sudecka, nieprawidłowy zrost i deformacje. W przypadku zaburzeń gojenia się, zakażenia tkanek i martwicy może zaistnieć konieczność przeprowadzenia amputacji.
Skoro wiemy już z jakimi negatywnymi konsekwencjami mogą wiązać się niestabilne uszkodzenia w obrębie kostek, to spójrzmy teraz w drugą stronę. Co można zrobić, aby leczenie i późniejsza terapia przyniosły oczekiwane, pozytywne skutki? Jest to jak najbardziej możliwe i wielu pacjentów w pełni wraca do sprawności po tego typu urazie. W celu osiągnięcia dobrych wyników działań leczniczych, niezbędna jest współpraca specjalistów z różnych dziedzin. Są to chirurdzy, ortopedzi, fizjoterapeuci, podolodzy i pielęgniarki. Rehabilitacja pooperacyjna przebiega pod ścisłą kontrolą lekarza, który przeprowadzał zabieg stabilizacyjny. Jest ona oparta o jego zalecenia – szczególnie w temacie dopuszczalnego, bezpiecznego obciążania stopy. Ze względu na ograniczoną ruchomość kończyny dolnej, duży nacisk kładzie się na profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie rekonwalescencji. Przyjmuje się, że fizjologiczne, niezaburzone gojenie tkanki kostnej „książkowo” trwa od 4 do 8 tygodni, a pełny powrót do zdrowia zajmuje około 6 miesięcy do roku.
Zdajemy sobie sprawę, że niektóre fragmenty dzisiejszego artykułu nie napawają optymizmem. Chcemy jednak uczulić na problematykę złamań dwukostkowych szczególnie wśród osób starszych i zalecamy ostrożność wśród cukrzyków, u których gojenie się tkanek może przysporzyć wiele trudności. Omawiane uszkodzenie jest w pełni wyleczalne i pozwala na pełny powrót do sprawności oraz ulubionych aktywności i dyscyplin sportowych 😊.
Źródła:
- Koujan K., Saber A.Y.: Bimalleolar Ankle Fractures. 2023 Feb 11.
- Monestier L., Riva G., Coda Zabetta .L, Surace M.F.: Outcomes after unstable fractures of the ankle: what’s new? A systematic review. Orthop Rev (Pavia). 2022 May 31;14(4):35688.
- Passias B.J., Korpi F.P., Chu A.K., Myers D.M., Grenier G., Galos D.K., et al.: Safety of Early Weight Bearing Following Fixation of Bimalleolar Ankle Fractures. Cureus. 2020 Apr 6;12(4):e7557.
