Obrzęk limfatyczny po mastektomii – jak wygląda rehabilitacja?
Jednym z najczęściej na świecie występujących nowotworów złośliwych u kobiet jest rak piersi. Charakterystycznym powikłaniem towarzyszącym tej chorobie jest obrzęk limfatyczny po mastektomii. Skuteczna walka z nim zależy od zaangażowania pacjenta oraz ścisłego przestrzegania zaleceń lekarzy i fizjoterapeutów. Wierzymy, że odpowiednia wiedza na ten temat przyczynia się do poprawy efektów leczenia onkologicznego.
OBRZĘK LIMFATYCZNY PO MASTEKTOMII – PODSTAWOWE INFORMACJE
- Obrzęk limfatyczny to przewlekły stan, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia się płynu w tkankach.
- Przypuszcza się, że do czynników ryzyka należą: stopnień zaawansowania raka, liczba usuniętych węzłów chłonnych, obniżona sprawność fizyczna, predyspozycje genetyczne, wysoki wskaźnik BMI i zapalenie tkanki łącznej. Pamiętajmy jednak, że nadmierne gromadzenie płynu może dotyczyć każdej pacjentki po chirurgicznym leczeniu raka piersi i wszystkie panie powinny być objęte programami profilaktycznymi.
- Dlaczego dochodzi do powstawania obrzęku limfatycznego po mastektomii? Bezpośrednią przyczyną jest zaburzenie równowagi krążenia chłonki (znanej także jako limfa) – jej zwiększony napływ lub zmniejszony odpływ. Transport może być upośledzony poprzez usunięcie naczyń lub węzłów chłonnych. Co więcej, blizny pooperacyjne mogą zmniejszyć przepływ poprzez zamknięcie i utratę elastyczności naczyń. Nie bez znaczenia pozostają uszkodzenia tkanki mięśniowej, która jest jednym z mechanizmów napędzających transport chłonki w naczyniach. Powyższe sytuacje powstają w wyniku m.in. wycięcia węzłów chłonnych pachowych lub jako powikłanie radioterapii. Ponadto może dochodzić do pojawienia się opuchnięcia pachy po usunięciu węzła wartowniczego w celu wykonania biopsji.
- Konsekwencje nieleczonego obrzęku limfatycznego po mastektomii obejmują stany zapalne i zwłóknienia prowadzące do ograniczenia zakresu ruchu, dolegliwości bólowych, uczucia ciężkości oraz drętwienia kończyny. Ponadto powodują trudności psychospołeczne, fizyczne, funkcjonalne oraz finansowe.
- Obrzęk limfatyczny po mastektomii i wycięciu węzłów chłonnych pachowych zauważa się u 16-40% pacjentek z rakiem piersi. Ponadto, odnotowuje się opuchnięcie pachy po usunięciu węzła wartowniczego (biopsja) u 3,5% leczonych kobiet.
- Początek opuchlizny najczęściej pojawia się między 12, a 30 miesiącem po operacji.
- Terapie przeciwobrzękowe wprowadzone bezpośrednio po zabiegu operacyjnym (niektóre elementy profilaktyki nawet PRZED!) skutecznie ułatwiają cały proces leczenia i zapobiegają niepełnosprawności.
GDZIE ZBIERA SIĘ CHŁONKA PO MASTEKTOMII
Miejsca, gdzie zbiera się chłonka po mastektomii to najczęściej okolice szyi, klatki piersiowej, barku, ramienia, łokcia, nadgarstka, dłoni i palców lub dowolne kombinacje tych obszarów. W niektórych przypadkach zdarza się, że obrzęk pojawi się w niektórych partiach tułowia np. w górnej części pleców.
OBRZĘK LIMFATYCZNY – REHABILITACJA
Rehabilitacja obrzęku limfatycznego ma na celu odprowadzenie nadmiaru zgromadzonego płynu, pobudzenie procesów regeneracyjnych, przywrócenie równowagi krążenia limfy oraz przeciwdziałanie ograniczeniu ruchomości w stawach.
Pewne elementy leczenia warto wprowadzać jeszcze przed operacją. Pamiętajmy jednak, że to lekarz prowadzący decyduje o takich kwestiach jak: czas rozpoczęcia rehabilitacji oraz o tym, jak długo nosi się dren po mastektomii.
Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa obejmuje dwa etapy: intensywną (2 do 4 tygodni) oraz podtrzymującą efekty uzyskane wcześniej. Głównymi składowymi rehabilitacji obrzęku limfatycznego są:
- Manualny, ręczny drenaż limfatyczny.
Stymuluje skurcz powierzchownych naczyń limfatycznych i przekierowuje nadmiar płynu do sąsiednich, sprawnych układów chłonnych. Polega na delikatnych i powolnych ruchach dłoni o charakterze przepychającym wzdłuż anatomicznego położenia dróg chłonnych. Masaż klasyczny jest przeciwwskazany, ponieważ powoduje on zwiększony napływ chłonki do tkanek.
- Kompresjoterapia.
Utrwala efekty drenażu, poprawia przepływ chłonki i działanie pompy mięśniowej oraz zapobiega ponownemu spływaniu chłonki. W fazie intensywnej ogranicza się do specjalistycznej techniki bandażowania, natomiast w etapie podtrzymującym pacjentki korzystają z gotowych wyrobów kompresyjnych o odpowiedniej klasie ucisku (rękawy). Metoda ta może być uzupełniana przerywaną kompresją pneumatyczną.
- Ćwiczenia ruchowe.
Powinny być wykonywane przy założonym opatrunku z bandaży lub rękawie kompresyjnym. Nie wolno doprowadzać do przegrzania i przemęczenia mięśni, ponieważ prowadzi to do rozszerzenia naczyń, a tym samym zwiększenia objętości zalegającego płynu. Ważne, aby odbywały się w pozycjach umożliwiających grawitacyjny odpływ chłonki (kończyna wyżej od poziomu serca). Ćwiczenia wykonywane są począwszy od barku, a skończywszy na palcach. Nie powinny wywoływać bólu. Zaleca się następujące formy ruchu: rozgrzewka, ćwiczenia czynne i bierne wspomagające pompę mięśniową, ćwiczenia oddechowe torem piersiowym i przeponowym (zapewniają działanie ssące na naczynia limfatyczne) oraz ćwiczenia rozluźniające i rozciągające powiększające zakres ruchu.
- Odpowiednia higiena.
Bezwzględnie przeciwwskazane jest przegrzewanie okolicy objętej obrzękiem. Należy unikać nadmiernego wysiłku, dźwigania, długotrwałego utrzymywania kończyny dolnej w dole, ucisku (zegarek, biżuteria, ciasne ubranie), spania na zajętej stronie, gorących kąpieli i intensywnego opalania się, urazów (zadrapania, skaleczenia, pęcherze), zastrzyków, mierzenia ciśnienia krwi, długiego moczenia kończyny, kosmetyków drażniących skórę oraz biustonoszy z ciasnymi ramiączkami. Zaleca się natomiast wysokie ułożenie kończyny, pomiary obwodów obrzęku, ćwiczenia oraz automasaż limfatyczny.
Trwają badania nad skutecznością leczenia inwazyjnego. Operacja jest rozważana dopiero po nieskutecznym zastosowaniu kompleksowej terapii przeciwobrzękowej opisanej powyżej. Wyróżniamy dwie grupy technik zabiegowych: redukcyjne polegające na usuwaniu chorej tkanki oraz fizjologiczne – mające na celu przewrócenie szlaków transportu chłonki.
Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa po mastektomii jest kluczowym elementem leczenia, pomagającym w redukcji obrzęku limfatycznego i poprawie jakości życia pacjentek. Składa się z wielu elementów, takich jak manualny drenaż limfatyczny, bandażowanie, ćwiczenia oraz pielęgnacja skóry, które razem skutecznie wspierają proces rekonwalescencji. Regularne stosowanie tych metod może znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań oraz przyspieszyć powrót do normalnego funkcjonowania.
Źródła:
- Doscher M.E., Schreiber J.E., Weichman K.E., Garfein E.S.: Update on Post-mastectomy Lymphedema Management. Breast J. 2016 Sep;22(5):553-60.
- Ezzo J., Manheimer E., McNeely M.L., Howell D.M., Weiss R., Johansson K.I., et al.: Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 21;2015(5):CD003475.
- McLaughlin S.A., Brunelle C.L., Taghian A.: Breast Cancer-Related Lymphedema: Risk Factors, Screening, Management, and the Impact of Locoregional Treatment. J Clin Oncol. 2020 Jul 10;38(20):2341-2350.
- Thompson B., Gaitatzis K., Janse de Jonge X., Blackwell R., Koelmeyer L.A.: Manual lymphatic drainage treatment for lymphedema: a systematic review of the literature. J Cancer Surviv. 2021 Apr;15(2):244-258.
- Woźniewski M.: Fizjoterapia w onkologii. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020.
