Porażenie nerwu twarzowego – Przyczyny, objawy i rehabilitacja
Skwaszona mina nie zawsze musi być oznaką naszej dezaprobaty lub niezadowolenia w trakcie rozmowy. Porażenie nerwu twarzowego, struktury zaopatrującej naszą twarz czuciowo i ruchowo, bardzo często prowadzi do pojawienia się objawów w postaci niesymetrycznego zaburzenia napięcia mięśniowego. Ponownie bierzemy pod lupę jedną z jednostek chorobowych z którymi mamy do czynienia w naszej codziennej praktyce rehabilitacyjnej.
Nerw twarzowy w ujęciu anatomicznym
Nerw twarzowy wchodzi w skład dwunastu par nerwów czaszkowych, będących elementem obwodowego układu nerwowego. Sam nerw określany jest nr VII, natomiast pod względem funkcjonalności zaliczany jest do grona nerwów mieszanych. Powodem jest jego budowa, w której należy wyróżnić trzy typy włókien: czuciowe (sensoryczne), wydzielnicze (stanowiące część przywspółczulnego układu nerwowego), a także ruchowe (motoryczne, dominujące w budowie funkcjonalno-strukturalnej nerwu twarzowego).
Wiązki sensoryczne gwarantują człowiekowi odbiór bodźców czuciowych z zewnętrznej części przewodu słuchowego, a także uczucia smaku z przednich 2/3 połowy języka. Wspomniane włókna wydzielnicze zaopatrują nasze gruczoły łzowe, ślinowe (zarówno podjęzykowe, jak i podżuchwowe) i śluzowe. Ta część nerwu twarzowego bierze bezpośredni udział w kontroli wydzielania łez, śliny i śluzu. Ostatnie, dominujące liczebnością włókna ruchowe, posiadają szeroki zakres unerwienia motorycznego. Zgodnie z nazwą, nerw twarzowy obejmuje mięśnie mimiczne twarzy (przyczyniając się do możliwości wykonywania ekspresji, grymasów, a także ruchów ust czy powiek) oraz najmniejszą strukturę mięśniową naszego ciała, czyli mięsień strzemiączkowy. Skurcz tego ostatniego pozwala modulować poziom słyszanego hałasu, dostosowując wrażliwość na odbierany dźwięk.
Klasyfikacja typów porażenia nerwu twarzowego
Lokalizacja, poziom uszkodzenia, ma istotne znaczenie dla całego mechanizmu patologii i determinuje obraz kliniczny chorego. Podobnie jest w przypadku nerwu twarzowego, także wyróżniamy dwa modele dysfunkcji, które mogą obejmować tę strukturę. Pierwszą z nich są uszkodzenia typu ośrodkowego, mowa o nich wówczas gdy uszkodzenie dotyczy dróg korowo-jądrowych ponad jądrem nerwu VII. Zadaniem tych połączeń jest unerwienie mięśni twarzoczaszki, obszaru szyi oraz część mięśnia czworobocznego (popularnie nazywanego kapturowym). Porażenie ośrodkowe również należy podzielić na dwa pomniejsze typy:
- Korowe
- Podkorowe
W sytuacji zaburzenia o pierwszym typie pacjent nie będzie zdolny do wykonywania żadnych ruchów w obrębie dolnej części twarzy. Zostaje jednak zachowana ruchomość warunkująca wyrażanie emocji na naszej twarzy. Gdy mamy styczność z patologią natury podkorowej, spontaniczna ruchomość emocjonalna także zostaje zniesiona. W każdym z przypadków zmysł smaku nie zostaje naruszony. Lekarze i specjaliści wśród najczęstszych przyczyn ośrodkowego porażenia nerwu twarzowego wymieniają: udary mózgu, stwardnienie rozsiane oraz pierwotne i przerzutowe choroby nowotworowe.
Drugi model upośledzenia pracy nerwu twarzowego ma charakter obwodowy, a ściślej rzecz biorąc, dotyczy uszkodzeń w obrębie jego jąder i (lub) pnia. Tutaj również należy scharakteryzować kilka rodzajów porażenia nerwu VII, które różnią się od siebie rodzajem i wielkością występujących deficytów.
Przegląd wspomnianych modeli należy rozpocząć od najbardziej klasycznej sytuacji, polegającej na bezpośrednim uszkodzeniu jąder nerwu twarzowego. Pacjent charakteryzuje się bilateralnym niedowładem obwodowym wspomnianego nerwu i przeciwstronnym porażeniem połowiczym mięśni twarzy w stosunku do lokalizacji przyczyny, którym może też towarzyszyć uszkodzenie nerwu VI (odwodzącego), w mniejszym stopniu par V (trójdzielnych) i VIII (przedsionkowo-ślimakowych). Poszkodowany często przejawia częściowe, a nawet i całkowite zniesienie zmysłu smaku. Ten model porażenia obwodowego jest zwykle podyktowany przez udary mózgowe, upośledzenia o charakterze demielinizacyjnym, jakie znamy ze stwardnienia rozsianego czy guzy jąder nerwów twarzowych. Warto też wspomnieć o kilku zespołach naczyniowych, których obecność może skutkować porażeniem nerwu VII, jak chociażby Brissauda, Foville’a, Gaspariniego czy Millarda-Gublera.
Kolejny model obwodowego niedowładu nerwu twarzowego jest zwykle odnotowywany w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bądź toczących się w nich zmian o charakterze rakowatości. W tej sytuacji uszkodzenie nerwu VII następuje w miejscu jego wyjścia z mostu Varola, będącego elementem pnia mózgu. Opisywany stan zwykle prowadzi do pojawienia się symetrycznych deficytów czuciowo-ruchowych, którym może towarzyszyć uszkodzenie pozostałych nerwów czaszkowych. Uczeni potwierdzają, że zwykle dotyczy to par nr III, V, VI, VIII, IX, X i XII. Niejednokrotnie chorzy mogą przejawiać obecność objawu Marcusa Gunna bądź zespołu Marina Amata.
Fachowa literatura wymienia jeszcze dwa istotne modele uszkodzenia nerwu twarzowego, które wpisują się do grona urazów o charakterze obwodowym. Mowa tu o naruszeniu struktury fragmentu nerwu VII znajdującej się w jego kanale lub obszarze przewodu słuchowego wewnętrznego. Taki stan oprócz typowych objawów dla uszkodzeń obwodowych odznacza się upośledzeniem odbierania dźwięków o charakterze nadmiernej wrażliwości. W sytuacji, gdy porażenie nerwu twarzowego w jego kanale i to wraz ze struną bębenkową, oprócz klasycznych symptomów porażenia pacjent odznacza się nieprawidłowościami w odbieraniu smaku na przednich 2/3 ipsilateralnej połowy języka oraz wydzielania śliny.
Najczęstsze przyczyny porażenia VII nerwu czaszkowego
Czynniki przyczyniające się do problemu zwanego porażeniem nerwu twarzowego są nierozerwalnie związane z samym typem niedowładu. W temacie ośrodkowych uszkodzeń fachowcy wskazują na wcześniej wymienione jednostki chorobowe tj. różnego rodzaju udary mózgu, stwardnienie rozsiane, a także guzy i stany zapalne w obrębie komórek mózgowych. Mnoga liczba odnotowanych przypadków potwierdziła, że ten model zaburzeń jest najczęściej diagnozowany w trakcie historii chorego.
Sytuacja wygląda zgoła inaczej dla uszkodzeń obwodowych, które wykazują bardziej indywidualny charakter. Blisko 70% zgłaszanych przypadków patologii nerwu twarzowego o podłożu obwodowym wykazuje symptomy charakterystyczne dla tzw. Porażenia Bella. Model ten zaliczany jest do grona porażeń idiopatycznych, samoistnych i bez uchwytnej przyczyny, dlatego też nauka bazuje jedynie na przypuszczeniach co do mechanizmu jego powstawania. Za najczęstszy czynniki przyczyniający się do występowania porażenia Bella lekarze podają infekcję wirusem opryszczki. Idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego (VII) przejawia się odczuwalną asymetrię napięcia mięśni mimicznych twarzy o charakterze sztywności i zaburzenie funkcji podyktowanych tymi strukturami (m.in. niedomykanie jednej z powiek, obniżenie kącika ust po stronie patologii, mimowolny wypływ śliny, gładkie czoło), bóle okolicy ucha, zaburzenie wydzielania łez, upośledzone odczuwanie zmysłu smaku o charakterze połowiczym, a także wspomniana już nadwrażliwość na bodźce słuchowe.
Obwodowe uszkodzenia nerwu twarzowego mogą mieć jednak nieco bardziej sprecyzowaną i zarazem poznaną przyczynę swojej obecności. Obecna kondycja medycyny oraz wieloletnie badania nad zgłębieniem tej jednostki chorobowej pozwolił jednak na określenie, kilku istotnych czynników, które mogą mieć niezwykle istotne znaczenie w procesie powstawania porażenia nerwu VII. Lekarze wymieniają wśród nich m.in. zespół Ramsaya Hunta, neuropatie będące konsekwencją boreliozy, niektóre choroby metaboliczne (np. cukrzyca, zaburzenia pracy tarczycy o charakterze niedoczynności), infekcje o charakterze miejscowym i ogólnym, patologie o podłożu autoimmunologicznym, a także choroby nowotworowe, niektóre zabiegi operacyjne w obrębie ucha i przebiegu samego nerwu czy bezpośrednie urazy mechaniczne w obrębie kości skroniowej.
Porażenie nerwu twarzowego – diagnostyka i rozpoznanie
Badanie neurologiczne pacjenta składa się oczywiście z dwóch części: podmiotowej i przedmiotowej. Pierwsza część stanowi klasyczny wywiad w trakcie którego specjalista stara się ustalić ewentualne przyczyny, jakie mogły doprowadzić do powstania obecnego stanu, a także określić występujące objawy główne i współtowarzyszące. Druga i zarazem istotniejsza część badania dotyczy już bezpośrednio nerwu twarzowego, a ściślej rzecz biorąc jego czuciowo-ruchowo-wydzielniczych właściwości. Lekarze powinni dokonać oceny następujących aspektów:
- Spoczynkowa i motoryczna symetria twarzy – wstępne określenie modelu (ośrodkowego/obwodowego) dysfunkcji. W tym celu warto posiłkować się skalą Housa i Brackmanna bądź testem Pietruskiego,
- Występowanie ruchów nieprawidłowych – sprawdzenie obecności m.in. synkinez, mioklonii, miokimii, blefarospazmu czy dystonii segmentalnej,
- Jakość i sposób wykonywania reakcji zamierzonych – przeanalizowanie stanu poszczególnych gałęzi nerwu twarzowego, terapeuci polecają pacjentom wykonanie takich czynności jak np. marszczenie czoła i nosa, zaciskanie powiek, wysunięcie brody w przód, próba gwizdania, szczerzenie zębów i uśmiech. Badanie wykonywane jest jedno- i obustronnie,
- Stan czucia – sprawdzenie odbierania bodźców słuchowych i smakowych, które mogą zostać zaburzone w przebiegu uszkodzenia,
- Czynności autonomicznych – badanie funkcji wydzielniczych gruczołów łzowych (tzw. Test Schirmera) i ślinowych.
Badanie diagnostyczne chorego powinno być dodatkowo uzupełnione przez inne narzędzia badawcze, które pozwolą na maksymalne sprecyzowanie aktualnego stanu pacjenta. Oprócz typowych metod obrazowych jak EMG, ENG czy TK kości skroniowych, warto też zwrócić uwagę na wyniki głównych badań laboratoryjnych jak np. morfologii krwi, poziomu glukozy, TSH czy stężenia witaminy B12. Anomalie w zakresie wartości tych czynników mogą być z aktualnym stanem pacjenta i dać wskazówkę, gdzie należy szukać przyczyny występującego problemu.
Rehabilitacja i inne metody leczenia?
Leczenie porażeń nerwu twarzowego ma ścisły związek z lokalizacją problemu, a także jego charakterem. Przedstawiony powyżej obraz kliniczny dla poszczególnych typów tego modelu patologii pozwala też przygotować zupełnie różne postępowania terapeutyczne. My oczywiście skupimy się na tym, w jaki sposób powinna wyglądać kompleksowa fizjoterapia pacjentów z tą dolegliwością.
Rehabilitacja neurologiczna w przypadku porażeń nerwu twarzowego polega na umiejętnym połączeniu ćwiczeń ruchowych wraz z leczniczymi i proregeneracyjnymi właściwościami niektórych zabiegów fizykalnych. Kinezyterapia uszkodzonego nerwu VII bazuje na wieloetapowej gimnastyce mięśni mimicznych twarzy, których tonus mięśniowy został zaburzony. Trening mimiki powinien przewidywać m.in. marszczenie czoła, próby gwizdania, ruchy warg, próby szczerzenia zębów oraz inne czynności pozwalające wyrazić emocje czy zachowania. Dużym ułatwieniem dla poszkodowanego będzie wykorzystanie lustra. Dzięki odbiciu pacjent zyskuje świetną pomoc w kontroli ruchowej podczas treningu, dodatkowe bodźce wzrokowe (w myśl zasady neuroplastyczności mózgu) przyczynią się do szybszego odzyskania sprawności. Dobrym uzupełnieniem terapii będzie natomiast skorzystanie z kinesiotapingu, pozwalającego znormalizować zaburzone napięcie mięśniowe, zmniejszyć odczuwalne dolegliwości bólowe, a także znacząco ułatwić choremu wykonywanie niektórych czynności. Warto też pamiętać o stymulacji czucia głębokiego twarzy, co może być uzyskane przez specjalistyczne metody terapeutyczne jak np. PNF, Castillo-Morales czy Vojty.
Fizykoterapia pacjentów z uszkodzonym nerwem twarzowym jest ukierunkowana na ograniczenie bólu, wyrównanie patologicznego tonusu mięśniowego, a także przyśpieszenie regeneracji poprzez stymulację ich odżywiania. Stan naszej skóry także ulega poprawie. Zabiegi fizykalne jak naświetlanie lampami Sollux, okłady borowinowe, EMS (elektrostymulacja mięśniowa), biostymulacja laserowa czy magnetoterapia pozwalają na bezpieczne uzyskanie satysfakcjonującego efektu terapeutycznego. Część specjalistów wykorzystuje też fono i jonoforezę, którzy przy wykorzystaniu leczniczych właściwości prądu lub ultradźwięków, dodatkowo wprowadzają leki przeciwzapalne w miejsce problemu.
